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沙湾市医疗保障惠民政策宣传
发布时间: 2021-09-24 12:53:52 来源:医疗保障局

一、如何办理转诊转院?

1、沙湾市参加医疗保险的城镇职工及居民因出差、学习、探亲、旅游等在统筹区外突发疾病发生抢救治疗或发生急诊(急症)的住院费用,可在出院前带当地医院所出的急诊(急症)的证明或急诊(急症)的诊断证明的原件(可打印或复印)在市政务服务大厅医保窗口办理转诊转院手续,办理后凭患者医保卡在当地医院即时报销。

2、非急诊(急症)的在统筹区外住院的参保群众,需在住院前通过沙湾市人民医院办理转诊转院手续后,方可在统筹区外住院,进行即时结报。

3、本统筹区内因病情确需转院到疆外的急危重症、疑难病症和专科医疗服务需求的参保患者,需自治区三级医院办理转诊转院手续,可以转往疆外三级定点医疗机构或专科定点医院。

4、确因急危重症、疑难病症急需转院到疆外就医患者,经地区人民医院远程会诊后(患者门诊远程会诊费用由地区人民医院承担,不给患者个人增加支出),由地区人民医院或沙湾市人民医院开具转诊转院手续并直接办理疆外异地就医备案手续。

5、不按规定办理转诊转院手续的,拿回本统筹地手工报销的,一律下浮20%报销。

二、如何办理异地安置?

1、城乡居民、退休职工、个体灵活就业人员、办理异地安置时,提供身份证复印件、居住地证明或暂住证;常驻异地工作人员参保地工作单位派出证明、异地单位工作证明或工作合同复印件,在政务服务大厅医保窗口柜台处办理,并在异地安置备案登记表后的个人承诺书上签字即可。办理成功后即可在安置地享受医保报销政策。

2、 注意事项:(1)办理异地安置手续后6个月内不得更改取消。(2)办理人员不得是正在住院的状态,办理后48小时方能生效。

3、如何取消异地安置?参保人员在返回本市办理解除手续时需携带身份证在医保大厅进行登记方可解除。

4、办理异地安置后,回参保地住院如何报销?办理异地安置后,回参保地住院如何报销?参保人员已办理异地就医备案手续或转诊转院手续的,除急诊抢救住院外,备案期间回本统筹区就医或在非备案地就医的费用,按地区相关医疗保险政策降低报销比例。

三、如何清退个人账户余额?

参保职工如已死亡,但个人账户还有余额,可凭死亡证明原件或复印件到市政务服务大厅医保窗口办理个人账户清退。

参加职工医保人员如和原单位解除劳动合同,参加居民医保、职工医保个人账户余额无法使用,可凭解除劳动合同书原件和个人账户一次性支取申请表到政务服务大厅医保窗口办理个人账户清退。

四、跨省异地安置人员个人账户如何使用?

职工医保人员退休后办理跨省异地安置,因当地定点医院、药店无法使用个人账户刷卡消费,如异地安置在疆外及新疆生产建设兵团人员,可在办理异地安置时在工作人员处留下本人银行卡号,由医保中心工作人员在每年1-3月统一将此类人员个人账户余额全部返还至本人银行卡。

五、居民医疗报销比例是多少?最高支付限额是多少?

在起付标准以上最高支付限额以下的,城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,按照以下比例支付:一级或未定级定点医疗机构统筹基金支付90%;二级定点医疗机构统筹基金支付80%;三级地区内定点医疗机构统筹基金支付60%,地区外定点医疗机构统筹基金支付50%。住院最高支付限额。城乡居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内普通门诊、门诊慢性病、住院(以入院时间为准),基本医疗保险最高支付限额10万元(合规医疗费用)。文件依据:塔行办发(2017)100号

六、居民住院起付线是多少?

在一个自然年度内,城乡居民首次住院,一级或未定级定点医疗机构100元,二级定点医疗机构400元,三级地区内定点医疗机构600元、地区外定点医疗机构900元。从第二次住院开始,每次起付标准为一级或未定级定点医疗机构100元,二级定点医疗机构300元,三级地区内定点医疗机构500元、地区外定点医疗机构700元。贫困人员在一级或未定级定点医疗机构住院不设起付标准,在二级及以上定点医疗机构住院,按照住院次数、同级别定点医疗机构起付标准的50%收取。文件依据:塔行办发(2017)100号。

七、居民门诊拿药能报销吗?

城乡居民门诊就医的,发生的符合规定的医疗费用,按比例由城乡居民基本医疗保险基金支付。村、站级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%,单次门诊最高支付限额为20元;乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%,单次门诊最高支付限额为30元;普通门诊实行三日量控制,村、乡(社区)定点医疗机构累计最高支付限额500元(含一般诊疗费)。文件依据:塔行办发(2017)100号。

八、居民可享受医疗报销的慢性病病种都有哪些?

一类病种范围为:糖尿病及糖尿病并发症、高血压(2期及以上)、脑血管意外后并发症及后遗症、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神类疾病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、苯丙酮尿症、非肿瘤儿童血液病、慢性支气管炎(哮喘)、脑瘫、肝硬化(慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎)。

二类病种范围为:各种恶性肿瘤门诊放疗化疗、肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗、慢性活动性肝炎。

文件依据:塔地医保字(2020)59号

九、居民慢性病限额是多少?支付比例是多少?

一类慢性病高血压、糖尿病、冠心病支付限额1500元;脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、精神类疾病、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、慢性支气管炎(哮喘)、脑瘫、肝硬化(慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎)支付限额1000元;、结核病(无限额)、苯丙酮尿症支付限额20000元、非肿瘤儿童血液病支付限额30000元;同时患有多种慢性病的限额不累计还按一种病封顶,一类慢性病报销比例为60%。二类慢性病各种恶性肿瘤门诊放疗化疗、肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗最高支付限额10万元,慢性活动性肝炎最高支付限额8万元。二类慢性病费用参照同级定点医疗机构住院比例支付,不设起付线。文件依据:塔地医保字(2020)59号。

十、职工慢性病病种都有哪些?限额是多少?

高血压二期及以上(3000元)、冠心病(4000元)、糖尿病(4000元)、糖尿病并发症(2500元)、脑血管意外并发症后遗症(3000元)、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎(4000)、肺源性心脏病(2500元)、慢性支气管炎、哮喘(2500元)、风湿、类风湿性关节炎(3000元)、慢性肾炎和肾病综合症、慢性肾功能衰竭(3000元)、甲状腺功能亢进(2000元)、甲状腺功能减退(1500元)、帕金森式综合症(3500元)、重症肌无力(2000元)、重型系统性红斑狼疮(4000元)、癫痫(2000元)、阿尔兹海默症(老年性痴呆)(3000元)、前列腺炎(3000元)、血友病(4000元)、风湿性性心脏病(3000元)、结核病、耐多药结核病(无限额)、精神类疾病(4000元)、抑郁症、焦虑症(3000元)、布鲁氏杆菌病(2500元)、肝硬化(4000元)。各种恶性肿瘤康复期(4000元)、慢性活动性肝炎(60000元发票额)、肾透析(100000元)、腹膜透析(100000元)、各种恶性肿瘤门诊放化疗(100000元)、器官移植抗排斥(100000元)。文件依据:塔地医保字(2020)59号

十一、职工慢性病病种报销比例是多少?

高血压二期及以上、冠心病、糖尿病、糖尿病并发症、脑血管意外并发症后遗症、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肺源性心脏病、慢性支气管炎、哮喘、风湿、类风湿性关节炎、慢性肾炎和肾病综合症、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、帕金森式综合症、重症肌无力、重型系统性红斑狼疮、癫痫、阿尔兹海默症(老年性痴呆)、前列腺炎、血友病、风湿性性心脏病、精神类疾病、抑郁症、焦虑症、布鲁氏杆菌病、肝硬化。各种恶性肿瘤康复期、慢性活动性肝炎、(以上病种按80%结算)。结核病、耐多药结核病(100%无限额结算)。肾透析、腹膜透析、各种恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植抗排斥(按分级70%、80%、90%限额结算)。文件依据:塔地医保字(2020)59号。

职工住院起付线、报销比例和住院封顶是多少?住院起付线:一级医疗机构200元,二级医疗机构600元,三级医疗机构900元。一年内二次住院:一级医疗机构100元,二级医疗机构400元,三级医疗机构700元,基本医疗保险住院报销比例:一级医疗机构98%,二级医疗机构92%,三级医疗机构83%(退休人员在此基础上增加1%)。住院封顶标准:职工基本医疗保险17万,大额补充医疗保险13万。大额补充医疗保险报销比例170000元-200000元报销80%,200000元-240000元报销85%,240000-300000元报销90%。文件依据:塔地医保字(2020)59号。

十二、恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排斥治疗的特殊慢性病如何申请?

1、申请人需提供本人确诊是此类慢性病的病例首页或诊断书,申请人身份证复印件一张,一寸免冠照片一张,在市政务服务大厅医保窗口处递交资料、领申请表并填好,后由工作人员交由医保中心负责人复核,复核无误后再工作人员交由医保局领导审核,局领导审批通过后再将资料交由中心工作人员进行系统登记,申请人申请3-5个工作日后即可使用。

十三、恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排斥治疗的特殊慢性病如何报销?

⑴ 特殊慢性病审批通过后,在沙湾市人民医院门诊检查或取药,可凭社保卡在沙湾市人民医院直接报销。办理异地安置人员(疆外和兵团异地安置除外)可在当地医院门诊凭社保卡直接报销。

⑵ 在外地定点医院门诊无法即时结算时,居民医保患者可将门诊发票、门诊清单及确诊是此类慢性病的病例首页或诊断书复印件交至所在乡镇卫生院报销;职工医保患者可将门诊发票、门诊清单及确诊是此类慢性病的病例首页或诊断书复印件直接交至政务服务大厅一楼医保窗口办理。

十四、在异地住院的如何报销?

办理异地安置或转院证后可在住院医院进行即时结报。未办理以上手续的患者,职工医保违规住院下浮20%报销,居民医保可带齐资料(发票原件、费用清单原件、病历首页原件、出院证明原件、社会保障卡复印件)到参保所在乡镇卫生院申请手工下浮20%报销。"

十五、生育、保胎、流产住院如何报销?

⑴居民医保只有生育住院可报销,参保人需提供生育住院发票原件、费用清单原件、病历首页原件、出院证明原件、费用清单原件、生育服务证、小孩出生证明复印件及结婚证、夫妻双方身份证复印件、社会保障卡复印件到乡镇卫生院提交申请,按照政策规定享受定额补助,顺产300元,剖腹产800元报销,无需办理转诊转院手续。⑵ 职工报销保胎、流产住院费用时,需将保胎或流产住院发票原件、转院证原件、费用清单原件、病历首页原件、出院证明原件及计生证明交至市政务服务大厅医保窗口处。报销生育住院费用时需将住院发票原件、转院证原件或单位证明、费用清单原件、病历首页原件、出院证明原件和产前检查发票、费用清单、生育服务证、小孩出生证明复印件及夫妻双方身份证、结婚证复印件、社会保障卡复印件交至市政务服务大厅医保窗口处;需领取生育津贴的参保人员提供单位对公银行账号(机关事业单位职工无生育津贴)。职工生育定额报销住院费用顺产1800元,剖腹产3200元,产前检查报销1000元。生育津贴按照职工上年度缴费基数顺产158天,剖腹产173天工资领取。女方不是职工,男方参加职工医保,生育和产前检查费可按职工报销标准减半报销。注:职工生育报销需连续缴费满10个月方可享受待遇,生孩子当月必须参保缴费并在参保地享受待遇。

十六、意外伤害住院如何报销?

1、发生意外伤害并在市内定点医疗机构住院的患者,可先在医院住院治疗,将医院提供的加盖医院医保办公章的外伤承诺书,本人必须在申请表上的本人承诺栏中签字按手印交至市政务服务大厅医保窗口处,稽核后由市医院电话通知在医院报销。2、市外住院患者①职工医保:发生意外伤害并在市外住院的职工医保患者,办理好转院手续后,住院费用暂自费。出院后,将此次住院的转院证、发票、全套住院病案、出院证、费用清单并填写外伤承诺书、外伤核查表(盖单位、社区或村队公章,本人必须在申请表上的本人承诺栏中签字盖手印)交至市政务服务大厅医保窗口处。②城乡居民医保:发生意外伤害并在市外住院的城乡居民医保患者,办理好转院手续后,住院费用暂自费。出院后,将此次住院转院证、发票、全套病案、出院证、费用清单交至居住地乡镇卫生院并填写外伤承诺书及外伤核查表(由单位、所在社区、村队及乡镇卫生院医保办外伤调查人员调查后在外伤申请表上签明有无三方责任,调查人签字、分管领导签字、盖单位、社区或村队公章,本人必须在申请表上的本人承诺栏中签字按手印),审核通过后进行手工报销。

十七、普通慢性病如何申请?如何报销?

1、居民普通慢性病申请流程:患者提供近2年内确诊所申请慢性病全套住院病例1份,本人身份证复印件1张,一寸照片2张,资料交至所在乡镇卫生院,再由各乡镇卫生院统一交至沙湾市人民医院专家组鉴定,沙湾市人民医院专家组鉴定通过后再由医保局综合业务科和基金监管科共同复审,复审后医保局发文通知医保中心录入名单,居民医保慢性病通过名单录入后发至各乡镇卫生院,由各乡镇卫生院通知到本人。申请通过后,参保人可在定点医疗机构按病种享受待遇,即时结报。

2、职工普通慢性病申请流程:患者提供近2年内确诊所申请慢性病全套住院病例1份,本人身份证复印件1张,一寸照片2张,资料交至沙湾市人民医院,沙湾市人民医院专家组鉴定通过后再由医保局综合业务科和基金监管科共同复审,复审后医保局发文通知医保中心录入名单,录入系统后由医保中心人员电话通知到本人。申请通过后,参保人可在定点医疗机构按病种享受待遇,即时结报。跨省异地安置的慢性病患者不能在异地进行慢性病即时结报的,持慢性病门诊发票、费用清单于第二年3月-12月之间交至市政务服务大厅医保窗口处手工报销。

十八、如何办理医保转移?

医保转出:一、申请人提供以下条件:1.参保人本人身份证或复印件;2.委托他人办理的,被委托人需提供办理转出人员身份证复印件和代理人身份证复印件;二、审核核对参保人员信息:业务人员审查其提供证件真实性,与办理转出参保人核对其个人缴费记录,核对无误的,维护其参保个人信息,维护险种信息后办理转出。

医保转入:一、转入受理对象:1.沙湾本地户籍人员2.非本地户籍的,但在沙湾市单位参保或已有参保记录的人员。二、受理材料:1.办理转移人员身份证原件或复印件(户口本原件或复印件)。2.原参保地出具的《基本医疗保险参保缴费凭证》,《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》。三、业务办理条件:1.人员在本经办机构存在参保信息;2.人员存在非终止缴费状态的基本医疗保险和大额医疗保险;3.人员在转出地已办理了转出业务。

十九、城乡居民医保如何缴费?

(1)微信小程序搜索“新疆税务社保缴费”,按照提示操作缴费;如果微信小程序交不了,携带身份证、社会保障卡、银行卡在乡镇社保所,或者村委会(社区),使用POS机缴费;

(2)城乡居民各乡镇社保所如何联系?

三道河子镇:0993-6012784,大泉乡:0993-6102692,金沟河镇:0993-6105292,安集海镇:0993-6911628,乌兰乌苏:0993-6955022,四道河子镇:0993-6933098,老沙湾镇:0993-6922104,柳毛湾镇:0993-6988735,商户地乡:0993—6977253,良种场:0993-7272652,西戈壁镇(牛圈子牧场):0993-6966396,东湾镇:0993-6944320,博尔通古乡:0993-6900260,博尔通古牧场:0993-7500896

二十、单位参保登记需要哪些资料?

1、《统一社会信用代码证书》或单位批准成立的文件;2、《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章)

二十一、如何办理灵活就业基本医疗保险缴费?

1、参保对象:无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费;2、参保人员需提供以下材料:身份证、户口本原件、银行卡及营业执照复印件/解除劳动合同书)。

二十二、定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些?

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.盗刷和冒用参保人员社会保障卡,虚假上传或多传医保结算信息,骗取医疗保障基金的;

3.为参保人员提供虚假发票,骗取医疗保障基金的;

4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围,骗取医疗保障基金的;

5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇,骗取医疗保障基金的;

6.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务,骗取医疗保障基金的;

7.挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院,骗取医疗保障基金的;

8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的;

9.其他定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。二十三、定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些?

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.其他定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。二十四、参保人员的欺诈骗保行为有哪些?

1.伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品、耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.其他参保人员的欺诈骗保行为。

二十五、医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有哪些?

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.其他经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

打击欺诈骗举报投诉电话是多少?

0993-6013021、0993—6015155

二十六、请问退休职工基本医疗保险视同缴费认定哪些人员可以办理?

根据塔地人社字【2016】237号、238号文件内容规定达到法定退休年龄、实际缴费满15年的退休职工,属于以下范围的,其在2000年之前符合国家、自治区政策规定的连续工龄可认定视同缴费年限。

(1)原国有企业固定职工;

(2)原国家机关、事业单位的职工;

(3)领取一次性复员费的原军队干部;

(4)退役士兵;

(5)1986年10月1日以后被招用的大集体企业职工;

(6)自动离职和被除名的原国有单位职工。

请问医疗视同缴费认定需要递交哪些资料? 申请人需要提供身份证复印件、退休审批表或退休证复印件、基本医疗保险实际缴费明细表(社保盖章)、个人档案。

请问医疗视同缴费认定向哪个部门单位申请办理? 地址:沙湾市行政服务大厅医保局302办公室

二十七、哪些人可以申请医疗救助?

城乡医疗救助对象是指具有本市户籍,且参加我市基本医疗保险,符合下列条件之一的城乡困难居民:

(一)重点救助对象。包括特困供养人员(包含民政部门认定的孤儿)、最低生活保障对象、政策范围内农村建档立卡贫困人口;

(二)低收入救助对象。指家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者;

(三)因病致贫救助对象。指发生高额医疗费用,家庭年收入扣除政策范围内个人自付医药费用后,人均不超过当地最低生活保障标准,且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中的重病患者;

(四)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

二十八、困难群众申请医疗救助需要哪些材料?

书面申请、被救助人户口本复印件、住院病历首页、住院发票复印件、医保结算单、商业保险公司赔付单(已办理商保理赔的)、本人银行卡复印件,低保、特困人员需提供低保、五保证复印件;

二十九、困难群众申请医疗救助有哪些流程?

1.村(居)委会评审:救助对象提出申请,并填写救助承诺书,村队(社区)进行初审、班子评议后,将救助材料(含评审会议记录复印件加盖公章)递交各乡镇(场)社会保障(民政)服务中心医疗救助专干。

2.乡镇(场)审核、公示:社会保障(民政)服务中心初步审核救助材料后,入户核查申请人家庭收入情况,及时召开由分管领导、医保、民政、社保、财政、计生、残联干事、乡村振兴等业务干部参加的联审会议,审议无异议后,填写《城乡救助对象申请审批表》、申请家庭经济状况信息表及授权书,签署意见、签字盖章,并在村队(社区)公示7个工作日,公示期满后将救助材料(含联审会议记录复印件加盖公章)上报市医保局综合业务科。

3.家庭财产核查:市医保局将需进行家庭财产核查的救助对象名单,统一委托市民政局核查,根据核查结果民政局在《城乡救助对象申请审批表》上签署意见并签字盖章

4.市三级联审联批会议审批:市医保局综合业务科对救助材料进行审核,并报分管领导审核把关后,将材料提交市三级联审联批会议研究,通过的由医保局按规定予以核算,提交财务支付。

5.发放:医保局财务科通过社会化发放支付给救助对象。

怎么享受“一单式”医疗救助?低保、特困供养人员(包括农村五保、城市三无人员、孤儿)、建档立卡贫困对象在市人民医院就医后,医保结算时即可享受一单式医疗救助。

三十、如何查询报销打款?

拨打财务科电话:0993-6021277,工作人员登陆系统查询答复。

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